Desde hace ya muchos años se tiende a preservar la mama en el tratamiento quirúrgico del cáncer mamario, en lugar de ofrecer la mastectomía como alternativa terapéutica y la reconstrucción mamaria, inmediata o diferida, según las circunstancias.
Se argumenta para esta oferta conservadora, que esta opción es la mejor alternativa para la mujer, pues con la conservación de la mama no se sentirá mutilada corporalmente y su imagen corporal estará de este modo preservada. Se suele argumentar por tanto, que este posicionamiento busca en sus principios motivadores la preservación de la integridad de la "imagen corporal de la mujer", agredida por la enfermedad oncológica.
Se apoya este posicionamiento además, diciendo que ¡para que vamos a ser tan agresivos quirúrgicamente!, si a fin de cuentas y con las estadísticas en la mano, en determinados estadios tumorales (no en todos), o según en que fases de la enfermedad (no en todas), la supervivencia no cambiará con la cirugía conservadora respecto a la que se conseguiría con la mastectomía total.
Por tanto se asume que el pronostico no mejorará con una mayor agresividad quirúrgica como es la mastectomía. Hasta aquí no parece haber discusión pues los datos estadísticos contrastados en la bibliografía mundial corroboran este aserto.
Pero nos preguntamos ¿como se está haciendo esta cirugía conservadora de la mama?. ¿Se está cumpliendo el objetivo de preservar, con unos mínimos de calidad, la imagen corporal que la mujer recibe reflejada de si misma, cuando se mira en el espejo y la que percibe su entorno mas íntimo, al ver el resultado de esa cirugía conservadora?. La respuesta es definitivamente negativa a estas preguntas.
La cirugía conservadora de la mama, no consiste solo en extirpar una porción mas o menos amplia y reglada del tejido mamario (tumorectomía, cuadrantectomía, segmentectomía...) asegurando que los márgenes quirúrgicos estén protocolariamente libres y poder así cerrar quirúrgicamente la piel de manera absolutamente meticulosa y quedarse completamente satisfecho el cirujano con el trabajo realizado.
Después de muchos años de experiencia he podido comprobar que el resultado de algunas (no pocas) cirugías conservadoras de la mama es realmente inaceptable desde el punto de vista "estético o cosmético" y que se ha conseguido en muchas ocasiones un resultado con la conservación de un "resto de tejido mamario" que incumple absolutamente todos los principios básicos que promovieron y promueven la filosofía de la cirugía conservadora mamaria.
La mujer, "generalmente" está satisfecha con esos resultados, pues asume que esa deformidad mamaria es un precio ineludible que ha tenido que pagar obligatoriamente por su lucha contra el cáncer y entiende que ese precio es pequeño si se compara con la vida que la cirugía le ha proporcionado.
Pero los cirujanos ¿están realmente satisfechos con el resultado obtenido?, ¿era ese el objetivo perseguido?, ¿creen que podría haberse logrado un plus de calidad, si se hubieran modificado las técnicas quirúrgicas empleadas? ¿y si se hubieran empleado otros procedimientos?.
CIRUGÍA ONCOPLASTICA de la MAMA
¿Cuantas veces se aplican, realmente, las técnicas quirúrgicas oncoplásticas remodeladoras de la mama después de realizada una tumorectomía o una mastectomía parcial?. Lamentablemente a esta pregunta la respuesta es decepcionante con excesiva frecuencia.
Debido a la mastectomía parcial, la reducción del tamaño mamario, es inevitable y lógica después de una extirpación mayor o menor de tejido, incluyendo tejido tumoral y tejido sano determinado por los limites de seguridad y los márgenes sanos indispensables, pero ¿y que sucede con la forma de la mama?.
La remodelación oncoplástica de la mama, (hay que conocerla y precisa ser planificada antes de empezar la intervención quirúrgica) permitirá rehacer su forma, persiguiendo obtener una morfología mamaria dentro de unos cánones anatómicos de normalidad, aunque el tamaño no sea idéntico al de la mama contralateral.
Si la anisomastia (diferencia de volumen entre las dos mamas) es significativa, se deberán aplicar procedimientos quirúrgicos simetrizadores, que todo cirujano senólogo debería conocer.
La no aplicación de procedimientos remodeladores de la mama (métodos oncoplásticos) no tiene hoy en día justificación si se quiere seguir defendiendo la cirugía conservadora.
¿Y porqué no mastectomía seguida de reconstrucción?
Cuando se estima que la conservación de tejido mamario no proporcionará los resultados morfológicos deseados ¿porqué no plantear abiertamente la mastectomía con ulterior reconstrucción (diferida), o mejor una reconstrucción inmediata, como la opción mas adecuada frente a la cirugía conservadora?
No sería la primera vez que se pretende "arreglar" a posteriori una mama conservada, resultando este planteamiento muchas veces imposible. A veces, la mejor reconstrucción después de las graves consecuencias de la cirugía conservadora, es la mastectomía total y la reconstrucción completa.
No he querido entrar a analizar otro frente que para mí no está ni mucho menos cerrado que es "
la diferente incidencia de recidiva tumoral a medio y largo plazo en pacientes tratadas con cirugía conservadora, frente a la tasa de recurrencia local en la mastectomía radical".
Tampoco es oportuno en este contexto, pues merecerá un análisis detallado en otro momento, el análisis de la acción de la radioterapia, que es siempre obligatorio administrar en el resto de la mama que permanece, junto a sus nada desdeñables efectos secundarios. Sería injusto no reconocer el gran beneficio de la radioterapia y que si no fuera por su necesaria coparticipación terapéutica no se habría planteado, la cirugía conservadora de la mama, como está actualmente concebida.
De lo anteriormente expuesto, podemos concluir que si el resultado de la mastectomía parcial no es satisfactorio por incumplir los principios de este procedimiento, la mejor alternativa tal vez sería la mastectomía y la reconstrucción mamaria completa.
Estas reflexiones pretenden eso, hacernos reflexionar.
Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA
Febrero 2015
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