BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA en el CÁNCER DE MAMA. Conceptos y técnicas

INTRODUCCION AL GANGLIO CENTINELA

En primer lugar me gustaría aclarar una serie de conceptos básicos acerca del ya bastante conocido estudio histológico selectivo del ganglio centinela, especialmente cuando nos referimos al cáncer de mama. Las siglas BSGC se refieren a Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela y en ingles se utilizan las siglas SLNB, Sentinel Lymph Node Biopsy.

Muchas, aunque no todas, de las afirmaciones que se vierten aquí pueden ser extrapoladas al estudio del melanoma y para la evaluación del ganglio centinela en esa grave enfermedad tumoral de la piel.

LA LINFA

Por las arterias circula más volumen sanguíneo que el que vuelve por las venas hacia el corazón, y ese excedente, que generalmente es acelular, prácticamente solo contiene líquido, plasma, proteínas, glucosa y oxígeno en disolución.

Este líquido extracelular y extravascular, conocido como líquido intersticial, se acumula en un espacio denominado espacio intersticial desde donde es recogido por los vasos linfáticos. Este líquido intersticial, cuando ocupa los vasos linfáticos se denomina linfa.

CENTINELA

En primer lugar explicar porqué se llama a este ganglio, ganglio centinela. El centinela se define como el vigilante que está pendiente, o al acecho, de lo que sucede de puertas afuera del recinto que está vigilando, y es el que da la voz de alarma cuando un intruso se aproxima o cuando algo anormal está sucediendo.

VASOS LINFÁTICOS

Los vasos linfáticos, son estructuras tubulares de pared muy delgada (capa monocelular) que recogen el exceso de líquido que se produce en el organismo, a modo residual, después de que la sangre arterial haya irrigado los tejidos y la sangre venosa haya sido recogida por las venas, para ser canalizada y retornar de vuelta al corazón.

El líquido intersticial entra y sale en los vasos linfaticos por los espacios intercelulares. Cuando está dentro del vaso linfático hablamos de linfa.

GRANDES TRONCOS LINFÁTICOS

Una vez canalizada la linfa por los vasos linfáticos del organismo,

es conducida de nuevo a la circulación sanguínea por conductos, cada vez de mayor calibre, para reunirse finalmente en dos grandes colectores, que vierten la linfa a las venas subclavias.

Estos colectores principales son el gran conducto torácico, que va desde la cisterna de Pecquet, en el abdomen, hasta a la vena subclavia izquierda y la gran vena linfática que drena la linfa, procedente del hemitórax derecho, en la vena subclavia derecha.

La linfa procedente del intestino, con alta concentración en grasa, lo que le confiere un aspoeto blanquecino, se llama quilo y los vasos linfáticos que la transportan son los vasos quilíferos. Toda esta linfa se origina en el intestino y se reúne en la cisterna de Pecket, que es el origen del conducto torácico. La lesión de la cisterna de Pecquet en el abdomen, produce el vertido del quilo a la cavidad peritoneal generando ascitis quilosa, de aspecto lechoso.

LINFEDEMA

Dada la estructura anatómica de los vasos linfáticos, una única capa de células muy tenue, su función se deteriora con relativa facilidad, basta con una pequeña hiperpresión o un cambio de la concentración de proteínas del plasma, para que la linfa salga de su alojamiento linfático para volver a acumularse en el espacio intersticial. La linfa, lo mismo que entra por los espacios intercelulares de la pared de los vasos linfáticos, puede salir a través de los mismos y acumularse en el espacio intersticial, produciéndose una retención del líquido intersticial, lo que se conoce como linfedema.

GANGLIOS LINFÁTICOS

Los ganglios linfáticos, y el ganglio centinela es uno de ellos, son estructuras anatómicas, de forma ovoidea o arriñonada, intercalados cada cierta distancia entre los vasos linfáticos. Están situados en determinadas áreas anatómicas del organismo, a modo de estaciones intermedias entre los vasos linfáticos y que tienen varias funciones importantes y específicas. Entre otras funciones, aparte de las depurativas de la linfa, tiene también asignadas responsabilidades en los mecanismos inmunológicos defensivos del organismo.

La linfa entra y vuelve a salir una vez depurada, atravesando los ganglios linfáticos. Sale por el hilio ganglionar una vez que la linfa ha sido liberada de una serie de productos de desecho. Por esta misma zona hiliar del ganglio, entra y sale la arteria y la vena del ganglio para procurarle, entre otras cosas nutrición. La linfa entra allí, se filtra y depura. Esta función de filtrado es fundamental para detener, retener y eliminar las impurezas transportadas y vehiculadas por la linfa.

FILTRO CELULAR

Pero además de las impurezas recogidas por los vasos linfáticos, procedentes de los tejidos después del metabolismo celular, bacterias, etc... también pueden circular células de muchos tipos, que por uno u otro motivo, por ejemplo por invasión tumoral, han penetrado en estos conductos.

Las células tumorales, circulan vehiculadas por la linfa desde el tumor hasta los ganglios linfáticos, y cuando llegan al ganglio pueden ser destruidas por el sistema inmunitario o pueden crecer con carácter tumoral invasor dentro del ganglio linfático y desestructurar su anatomía normal.

VIAS DE EXTENSIÓN TUMORAL

Muchos tumores malignos, sobre todo los de estirpe epitelial, tienen la característica de extenderse y diseminarse invadiendo los vasos linfáticos, y siguiendo estas canalizaciones se pueden diseminar por el organismo. La diseminación tumoral, también puede hacerse por vía sanguínea, introduciéndose las células tumorales en los vasos sanguíneos (generalmente en las venas) pero esta vía hematógena, es otra vía de diseminación más frecuente en los tumores de estirpe conectiva. Ahora nos estamos refiriendo a la vía linfática de diseminación de los tumores y específicamente a la diseminación del cáncer de mama. Cada órgano tiene unos referentes ganglionares linfáticos que van a ser las regiones hacia donde se va a dirigir la linfa generada en dicho órgano, y como norma general casi siempre la linfa drenará hacia un área linfática definida.

VIAS DE DRENAJE LINFATICO DE LA MAMA

En la mama hay principalmente dos vías de escape de la linfa hacia el torrente linfático y de allí al torrente sanguíneo. La linfa busca las estaciones ganglionares de la axila y también drena a través de la vía de la mamaria interna. Esta última vía, la de la mamaria interna, se considera indebidamente como vía de drenaje linfático secundaria y no se le concede mucho protagonismo en el estudio del ganglio centinela tal y como está concebido.

DRENAJE ORDENADO DE LA LINFA A SUS LINFÁTICOS

Halsted estableció a principios del siglo XX que los tumores de mama se diseminan desde el tumor primario, donde permanecen localizados durante cierto tiempo, primero a los ganglios regionales a lo largo de los linfáticos,

de una manera ordenada y luego de manera aleatoria a órganos a distancia. En 1938 Gray demostró que el modo de diseminación a los ganglios linfáticos era por émbolos linfáticos y no por extensión directa a través del linfátic. La afirmación de Halsted era casi correcta, pues las metástasis ganglionares ocurren por vía de eventos embólicos y estos no se distribuyen de manera aleatoria sino ordenada. Según esta circunstancia, "casi" cierta, pues los ganglios también pueden afectarse aleatoriamente, es decir sin orden aunque en general se acepta esta afectación ordenada paso a paso. Se ha descrito unas clasificación topográfica de los ganglios linfáticos axilares tomando como referencia el músculo pectoral menor.

Esta clasificación de Berg agrupa los ganglios en tres Niveles I, II y III, según estén por fuera del borde externo del pectoral menor (nivel I), por dentro del borde interno del pectoral menor (nivel III) o entre estos dos limites anatómicos del pectoral menor (nivel II). Es importante identificar el nivel de donde se extirpan los ganglios axilares para así conocer mejor la progresión anatómica de la enfermedad.

En determinadas circunstancias es necesario llegar a extirpar hasta el III Nivel de Berg. Hay quien opta para facilitar esta exéresis seccionar o incluso extirpar el musculo pectoral menor (Operación de Patey). Se puede obviar esta resección muscular colocando el codo flexionado y el antebrazo ante los ojos o la frente (posición de vergüenza). En esta posición se relaja el músculo pectoral menor y se puede acceder con relativa facilidad a la vena subclavia en su entrada al tórax y extirpar el III Nivel de Berg si se considera necesario, y no hay necesidad de seccionar el pectoral menor.

METASTASIS ORDENADA, PASO A PASO, FUNDAMENTA EL GANGLIO CENTINELA

Como ya se ha mencionado la metastatización ganglionar axilar en el cáncer de mama se realiza de una manera ordenada, es decir se van afectando secuencialmente los ganglios que por orden de llegada reciben la linfa procedente de la mama y en su caso las célular tumorales vehiculadas por ella.

Por tanto podemos afirmar, con un margen de error asumible, que si el primer ganglio que recibe la linfa de la mama, al que se ha denominado ganglio centinela, no está afectado por tumor, se puede considerar como buena la afirmación de que el resto de los ganglios de la axila tampoco lo estarán, lo que quiere decir que el tumor, al menos en teoría está todavía localizado en la mama y no ha abandonado sus límites anatómicos. Veremos despues que si el ganglio centinela estás libre de tumor no será necesario realizar la extirpación del resto de los ganglios axilares.

¿PORQUÉ NO QUITAR MAS GANGLIOS DE LOS NECESARIOS?

En Medicina y en Cirugía, la respuesta a esta cuestión, siempre es evidente pues sobretratar nunca es una practica clínica correcta, y extirpar mas tejidos de los necesarios supondría un sobretratamiento y por tanto no estaría justificado en ningún caso. La extirpación de las cadenas ganglionares axilares no es un acto quirúrgico gratuito, esté o no justificado, pues como se ha reseñado anteriormente los ganglios linfáticos son estaciones intercaladas a lo largo de los vasos linfáticos. La eliminación ganglionar ocasiona que la linfa tenga dificultades para proseguir su camino de vuelta al corazón. Esta dificultad se traduce en un acúmulo de líquido en el espacio intersticial que como hemos dicho constituye el denominado linfedema.

Las consecuencias del linfedema son múltiples, y no solo un problema estético por un brazo mucho mas grueso que el otro, sino que tiene consecuencias clínicas, alguna de ellas grave. El linfedema puede ser doloroso, pero además dadas sus características físico-químícas de la linfa, por su riqueza gluco-proteica, es un caldo de cultivo para el crecimiento bacteriano y para desarrollo de infecciones, muchas graves.

Cualquier herida en el miembro superior con linfedema, puede ser una puerta de entrada de gérmenes, por lo que la presencia de linfedema, sea del grado que sea, es limitativa para cualquier tipo de acceso venoso para extracción de sangre o para perfusión de líquidos o de medicamentos. Esta precaución se extiende también a toda paciente, con linfedema o no, que haya sido sometida a linfadenectomía axilar por cualquier motivo.

¿COMO SE SABE CUAL ES EL GANGLIO CENTINELA?

Para identificar cual es el ganglio centinela es preciso "marcarlo" y una vez marcado "extraerlo" y "analizarlo".

MARCAJE y EXTRACCIÓN del GANGLIO CENTINELA

El primer ganglio que recibe la linfa de la mama es el ganglio centinela. Es necesario identificarlo para poder extraerlo y analizarlo. Es por tanto indispensable señalar o marcar ese ganglio pues tenemos que distinguirlo de los demás ganglios "no centinelas".

La sustancia que va a "marcar" el ganglio centinela puede ser "radiactiva", (Isótopo de Tecnecio) o un "colorante" que pueda distinguirse del color del resto de los tejidosLos colorantes vitales utilizados son generalmente de color azul para distinguirlos del resto de las estructuras anatómicas colindantes. El azul de metileno puede provocar reacciones indeseables, el Azul de Isosulfan es excesivamente costoso.

El azul patente (patent blue), es un colorante vital que es capturado por los linfáticos tiñéndolos (linfografía que permite seguirlos visualmente) y se deposita en el ganglio o ganglios centinela. Es poco costoso y su uso es muy seguro. .

Anecdóticamente hay que recordar que su eliminación es por por orina y esta se tiñe de color azul o verdoso durante unas 24 horas siguientes al procedimiento. Tanto la sustancia radiactiva como el colorante se introducen en la mama mediante una inyección. Actualmente la punción e inyección se realiza en los cuatro cuadrantes de la areola o periareolar, pues es una zona con gran riqueza en conductos linfáticos.

Con anterioridad a esta metodología se intentaba introducir el isótopo radiactivo o el colorante en el tumor mamario pero en ocasiones dicho tumor había sido extirpado con anterioridad. Se comprobó que no era necesario hacerlo así y que con la introducción en la dermis el resultado era igualmente válido.

Desee allí canalizada por estos linfáticos llegará hasta el ganglio centinela, que emitirá radiactividad y/o se coloreará de azul permitiendo en ambos casos su identificación, extirpación y estudio histológico.

En quirófano, con la paciente bajo anestesia general, y a través de una incisión apropiada para acceder a los ganglios axilares, se detecta y mide, con una gammasonda apropiada, la radiactividad emitida. El ganglio que mas radiactividad emite es el ganglio centinela. Puede haber mas de un ganglio centinela y se habla de ganglios centinelas secundarios si emiten al menos el 10 por 100 de la radiación emitida por el gangio centinela primario.

Una vez conocido si está afectado por tumor se tomarán las decisiones correspondientes que pueden suponer o no la extirpación completa del tejido linfograso axilar o por el contrario abstenerse de esta actuación quirúrgica.

¿ES INDISPENSABLE UN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR DONDE SE REALICE LA BSGC?

Como veremos a continuación, no es indispensable que haya un Servicio de Medicina Nuclear en el centro sanitario donde se efectúe la extracción quirúrgica y el estudio histológico del ganglio centinela. La inyección del radioisótopo y la gammagrafía posterior sí que tienen que hacerse en un Centro de Medicina Nuclear autorizado y dotado de los medios tecnológicos punteros necesarios. La paciente puede trasladarse a dichas instalaciones y una vez inyectado el isótopo radiactivo y realizado el estudio de localización del destino ganglionar axilar del radiocoloide, sin ningún tipo de precaución especial, la paciente puede acudir al centro donde se le extirpará el ganglio centinela al día siguiente, del modo ya preestablecido. Lo que si tiene que tener el centro donde se realizará la extracción del ganglio centinela es una sonda que detecta y mide la radiactividad emitida por el ganglio marcado. esta gammasonda debe poder manipularse en quirófano con todas las medidas de esterilidad propias de un instrumental quirúrgico.

PROTOCOLO DE MARCAJE EN UN HOSPITAL SIN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR

METODO ISOTÓPICO

La paciente a quien se va a realizar la biopsia selectiva del ganglio centinela, habrá recibido información del porqué, el como y que es lo que queremos conseguir y lo que se pretende evitar.

Una vez valorada la indicación de BSGC es preciso conocer la fecha del marcaje y la fecha de la extraccion del ganglio centinela, que siempre será el día siguiente del marcaje.

La paciente acudirá al centro de Medicina Nuclear de referencia, con el que habremos concertado el día y la hora para la inyección del isótopo y la realización a continuación de la gammagrafia torácoaxilar. Esta coordinación es indispensable así como la programación en quirófano pues no debe asumirse ningún riesgo de suspensión quirúrgica, salvo razónes de fuerza "muy mayor", nunca por una prolongación inadecuada de otras intervenciones previas.

El tiempo transcurrido desde la inyección del radioisótopo y el rastreo axilar con la gammasonda, no debe superar las 24 horas. Mayor tiempo de demora supondrá mas riesgo de que el radioisótopo llegue a otros ganglios mas alejados y que no sean el verdadero ganglio centinela. En quirófano, con la gammasonda se rastrea la emisión de radiactividad de la axila y se detectará y extraerá el ganglio o los ganglios emisores. Se considerarán ganglio centinela primario el de mayor emisión de radiación gamma y secundarios si la emisión es al menos el 10 por ciento de las cuentas del primario. Todo aquello que emita menos del 10 por 100 del primario no debe considerarse como ganglio centinela.

METODO DEL COLORANTE VITAL:

Aunque el método con colorante es un procedimiento sencillo y seguro, pero sin embargo tiene una fiabilidad menor que el isotópico y por eso este ha desbancado a aquel. El colorante vital de color azul utilizado por nosotros es el azul patente pues reúne ciertas ventajas frente al azul de metileno o el azul de isosulfan. Inyectamos 2 cc en total, entre dermis y subcutaneo, a razón de 0,5 cc en cada uno de los cuatro cuadrantes.

METODO MIXTO. ISOTOPICO + COLORANTE

Este método es el que yo practico siempre y es una fusión del isotópico y el método del colorante.

El método isotópico no difiere en nada de lo expuesto anteriormente para él y el método del colorante tampoco.

VENTAJAS DE USAR EL MÉTODO MIXTO

La primera no es una ventaja sino una reflexión y es que no hay ninguna razón para no usar también el método del colorante, pues con él se ayuda complementariamente al procedimiento isotópico, además es inocuo y barato. Tampoco supone una mayor duración de la realización del procedimiento, incluso podría afirmarse que con el método mixto, la biopsia se realiza con mayor rapidez y seguridad. El marcaje con colorante complementa al método isotópico y este también complementa al del colorante, es decir se complementan mutuamente.

En el estado actual de las cuestión, si yo tuviera que elegir entre uno y otro, elegiría sin duda el método isotópico, pero si dispongo de los dos, los usaré conjuntamente, sin discusión.

OTRAS VENTAJAS

La identificación del ganglio centinela, que es nuestro objetivo final, se realiza buscando, delicadamente, primero el vaso linfático azul que nos conducirá al ganglio azul. Además esta busqueda, se facilita, rastreando acusticamente con la gammasonda las zonas emisoras de radiactividad. La emisión de radiactividad de un ganglio azul nos ofrece una seguridad próxima al 100 por 100 de que ese es el ganglio centinela que buscamos.

Cuando extraemos el ganglio, mediremos "ex vivo" su emisión de radiación gamma, lo que nos permitirá confirmar el éxito de nuestro hallazgo. A veces, la emisión de radiactividad es escasa o lo escaso es la tinción azul pero la busqueda con uno u otro, se optimiza usando ambos métodos. Están tambien referidos en la literatura médica, en qué casos no se va a captar el isótopo radiactivo por el ganglio. En esos casos es probable que no se tiña tampoco de azul. Pero no debemos descartar nada a priori.

El Prof. Bruno Salvadori http://www.profbrunosalvadori.it/cv-it.html, del Instituto Nacional de Tumores de Milán, ya jubilado desde hace mucho tiempo, me aseguraba, también hace ya bastantes años, en un desayuno de trabajo privado en el Hospital Torrecardenas de Almeria, que él consideraba innecesario realizar el marcaje del ganglio centinela con el método isotópico, pues el colorante azul para él, y en sus manos, era absolutamente eficaz. Su "absoluta" convicción me convenció a mí, aunque no absolutamente, pero si lo suficiente, como para que yo poco tiempo después decidiera empezar mis rastreos con Azul de Metileno. Así empecé mis exploraciones del ganglio centinela, antes de disponer del método isotópico, obteniendo unos resultados que no han sido superados ni por mí mismo con el método combinado que utilizo actualmente y desde hace ya muchos años. Ahora uso azul patente que me da mas tranquilidad por tener menor riesgo de efectos adversos.

Dr. Luis B. GUERRERO CABRERA

Febrero 2015